様式第４号(第５２条関係)
通勤手当認定簿	
　氏名	　所属	　事実発生年月日	年　　月　　日	
		　提出年月日	年　　月　　日	
　住居			
	　受理年月日	年　　月　　日	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券
回数券
その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	
	交通機関等の名称	利用区間				年　月　日改正	年　月　日改正	年　月　日改正	
1	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
2	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
3	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
4	　	　	　	　	円
・	円
・	円
・	円
・	
　　　　計	円
・	円
・	円
・	円
・	
1箇月の運賃等の額の総額(第56条の額)	円	円	円	円	
自動車等の額(給与条例第15条第2項第2号の額)
(自動車等の使用距離　Km)	円	円	円	円	
規則第56条の額と自動車等の額の合計額
規則第56条の額又は自動車等の額　　　(自動車等の使用距離　Km)	円	円	円	円	
決定事項	給与条例第15条第1項該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
	　□該当(□規則第53条)
　　□給与条例第15条第1項第1号
　　□給与条例第15条第1項第2号
　　　(□規則第57条の2)
　　□給与条例第15条第1項第3号
　　　(□規則第57条の2　規則第58条)
　　□第1号　□第2号　□第3号
　　□非該当
　　　理由：	年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
		年　　月	から
まで	支給	円	　	
　給与条例第15条及び同条に基づく規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
年　　月　　日　　職名　　氏名　　　　　　　　印	認印
取扱者