様式第３号(第５１条関係)

通勤届

年　　月　　日提出
任命権者

殿	所属	　	おもな届出の理由
　・新規(異動の場合を含む。)
　・住居の変更
　・通勤経路の変更
　・通勤方法の変更
　・運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
年　　月　　日	
	所在地	　		
職名	　	氏名	印		
住居	　		
　第51条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　経由)まで	km
・	時間　分	　	円	　	
2	　	　　から(　　　)まで	km
・	時間　分	　	円	　	
3	　	　　から(　　　)まで	km
・	時間　分	　	円	　	
4	　	　　から(　　　)まで	km
・	時間　分	　	円	　	
5	　	　　から(　　　)まで	km
・	時間　分	　	円	　	
6	　	　　から(　　　)まで	km
・	時間　分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離(概算)	km	
		総所要時間(概算)	時間　　分	
		平均1箇月間の運賃等の負担額	円	
備考
　1　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　2　「おもな届出の理由」欄には、この届を行うおもな原因の1にのみ○を付する。
　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自転車、バス、鉄道○○線等の別を記入する。
　4　「乗車券等の種類」欄には、3箇月定期、回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　5　「左欄の乗車券等の額」欄には、3箇月定期の額、回数券の額等、乗車券等に応ずる額を記入する。
　6　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び1箇月間の使用枚数等を記入する。
　7　往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　8　第58条に該当する職員は、「他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等」欄にその利用できる交通機関の運行回数及び住居又は勤務公所から当該交通機関のもよりの駅(停留所等を含む。)までの距離をあわせて記入する。
　9　通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。