様式第２号の３(第４９条の４関係)

住居手当認定簿

所属名	　	氏名	　	

届出の事由	　	事実発生年月日	年　　月　　日	
住居手当該当条文	　	届出提出年月日	年　　月　　日	
		届出受理年月日	年　　月　　日	

給与条例第14条の2第2項該当
居住内容	　	　	支給の始期(終期)・支給額の改定時期	　	
家賃実額	円				
決定家賃等	円		住居手当の月額	円	
手当額	円				
　	任命権者の認定(改定)欄	取扱者認印	
	　　年　　月　　日

職名

氏名　　　　　　　　　　印	　	

備考