課 長	主 幹	補 佐	主 査	係 長	係 員	

別記様式（第５条関係）
　　　年　　月　　日　
鮭川村長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続　柄

鮭川村区域外火葬場の使用に関する補助金交付申請書

　　　年度において、鮭川村区域外火葬場の使用に関する補助金を下記により交付されるよう、鮭川村補助金等の適正化に関する規則第５条の規定により関係書類を添付して申請する。

記

補助金申請額	　円　　　　	
死亡者氏名		年 齢	　　　歳	
死亡者住所	鮭川村	
死亡した日	　　　年　　　月　　　日	
火葬場等	真室川町斎場 ／ 新庄・最上さくらが丘斎苑
金山町火葬場 ／ 戸沢村火葬場　　	
	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備　　 　　　　考		
死亡届との照合	確認者