様式第３号(第3条関係)

　　年　 月 　日

　　鮭川村長　元木　洋介　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

鮭川村土地改良事業分担金徴収猶予（減免）申請書

平成　　年　　月　　日付け　　第　　　号にて通知を受けた分担金について、下記のとおり徴収猶予（減免）の措置を受けたいので、鮭川村土地改良事業分担金徴収条例施行規則第３条の規定により通知します。

記

　１　事　業　名

　２　徴収猶予（減免）を受けようとする理由

　３　分担金の額　　　　　　　　　　円

　４　徴収猶予（減免）を受けようとする額　　　　　　　　　　円

　５　徴収猶予を受けようとする期間

　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日