別記様式第1号

文　書　番　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿
市町村等の長　　　　　　　　　　印

特別応援要請書

　山形県広域消防相互応援協定書第3条による特別応援を下記により要請します。

記
災害種別	　	
発災日時及び発災場所	　	
災害の概況及び応援要請の事由	　	
要請応援隊等の種類及び数	　	
要請活動内容	　	
集結地	　	
現地総指揮者職氏名	　	
誘導員職氏名	　	
その他必要事項