様式第6号(第6条関係)
心身障害児扶助費受給資格喪失通知書
証書記号番号	鮭障扶第　　　　　　　　　　　号	
氏名	　	
住所	鮭川村大字	
受給資格喪失理由	　	
受給資格喪失年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	

　上記のとおり、心身障害児扶助費支給資格がなくなりましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

鮭川村長　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　殿