様式第5号(第4条、第6条関係)
受理年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
心身障害児扶助費諸届書	
証書記号番号	鮭障扶第　　　　　　　　　　号	
氏名変更	新	　	旧	　	
住所変更	新	　	
	旧	鮭川村大字	
印鑑変更	新	　	旧	　	
再交付申請理由	イ　破った　ロ　よごした　ハ　失った	
資格喪失理由	イ　満20歳になった　ロ　転出　ハ　死亡　ニ　その他	
理由が発生した月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

住所　鮭川村大字　　　　　　　　　

受給者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

　　鮭川村長　　殿