様式第4号(第3条関係)
鮭障却第　　　　　号

心身障害児扶助費認定却下通知書	
　	氏名	　	　	
	住所	鮭川村大字		
	却下事由	　		

　　　　　　年　　月　　日付で心身障害児扶助費認定申請がありましたが、上記のとおり却下しましたので通知します。

　　　　　　　年　　月　　日

鮭川村長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　殿