様式第3号(第3条関係)
(表)
鮭障扶第　　　　号　　

心身障害児扶助費支給証書

鮭川村　　
　	　	　	
		対象児童	氏名	生年月日	　	
			　	年　　月　　日生　		
			　	年　　月　　日生　		
						
　	受給者氏名	　	生年月日	年　月　日生	　			　	年　　月　　日生　		
											
	手当月額	　	支給対象児童数	人			印鑑		
									
　支給開始年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		　	改印	改印	改印	改印	改印	改印		
										
　	改定月額	改定年月日	改定理由	　										
														
	　	　	　
			住所		
	　	　	　
			鮭川村大字		
	　	　	　			(　　年　　月　　日　変更)		

　上記のとおり心身障害児扶助費支給条例によって支給します。

　　　　　　年　　月　　日

鮭川村長　　　　　　　　　　　印　　				
		(　　年　　月　　日　変更)		
				
		(　　年　　月　　日　変更)		
	　	
　

(裏)
　	　	
＠　扶助費支給のしおり　＠

1　この証書は、心身障害児扶助費を受ける資格があることを証する書類ですから大切に保存して下さい。
2　扶助費は毎年9月末日と3月末日に役場出納室で支払います。末日が日曜日又は土曜日にあたった場合は前日とします。
3　氏名、住所、印鑑に変更ある場合は、証書と印鑑をもって役場においで下さい。
4　証書をなくしたときは、印鑑をもって役場へおいで下さい。
なくした証書が出たときは、その証書を役場へかえして下さい。
5　証書が破れたりよごれたりしたときは、新しい証書ととりかえますから証書と印鑑をもって役場へおいで下さい。
6　証書の記載欄に余白がなくなったときは、新しい証書ととりかえますから印鑑をもって役場へおいで下さい。	
	年度	9月	3月	年度	9月	3月	　		
		円	円		円	円			
		　	　		　	　			
	年度	9月	3月	年度	9月	3月			
		円	円		円	円			
		　	　		　	　			
	年度	9月	3月	年度	9月	3月			
		円	円		円	円			
		　	　		　	　			
	年度	9月	3月	年度	9月	3月			
		円	円		円	円