様式第2号(第3条関係)
第　　　　　号

心身障害児扶助費認定通知書

受給者氏名	　	住所	鮭川村大字	
対象者氏名	　	対象者生年月日	年　月　日生	
証書記号番号	鮭障扶第　　　　　　　号	月額	円	
支給開始年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　　　　　年　　月　　日付申請ありました心身障害児扶助費について上記のとおり認定しましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

鮭川村長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　殿