様式第1号(第3条関係)
受理年月日	年　　　　月　　　　日	受理番号	　	
心身障害児扶助費認定申請書	
氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日生	
住所	鮭川村大字	職業	　	
公的年金受給状況	受けている
停止中
申請中
受けていない	種類
(　　　　)　　　
　	所得状況	年収

円	
支給対象児童	氏名	男女	生年月日	年　月　日生	続柄	　	
	身障知障	
	身障手帳	障害名	　	
		等級	　　　種級	
　関係書類を添えて、心身障害児扶助費の受給資格の認定を申請します。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　印　

　　鮭川村長　　　殿
	
※
認定却下の通知	認定却下	年　　月　　日　　　証書番号鮭障扶第　　　　　　号
年　　月　　日　　　却下番号鮭障却第　　　　　　号