様式第2号(第12条、第14条関係)

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　鮭川村長　　　　殿
　	申請者　住所	
　	
	氏名又は名称及び代表者氏名	印　	

年度(補助事業等の名称)状況(又は実績)報告書

　　　　　年　　月　　日指令第　　号をもって(補助金等の名称)の交付の決定の通知があった(補助事業等の名称)について、鮭川村補助金等の適正化に関する規則第12条(又は第14条)の規定により、その状況(又は実績)を関係書類を添付して報告する。