様式第1号(第5条関係)

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　鮭川村長　　　　殿
　	申請者　住所	　
	
	氏名又は名称及び代表者氏名	印　	

年度(補助金等の名称)交付申請書

　　　　　年度において(補助事業等の名称)について(補助金等の名称)　　　円を交付されるよう、鮭川村補助金等の適正化に関する規則第5条の規定により関係書類を添付して申請する。