様式第5号(第66条関係)
時間外勤務等命令簿
給料表	職給料表(　)　　　　　　　　　	一時間当たりの単価	　												
級号給	級　　号給	調整額	　		条例第23条の単価	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
職名	　		加算額の単価	①月額の手当分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				②	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名	　			③	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				④	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決裁	月日
(曜)	区分	勤務命令時間	勤務区分	勤務の内容	　時間外勤務代休時間の勤務	印	
				時間外勤務	休日勤務	夜間勤務				

	
	　	
	
	　		累計						
総務課長	主管課長	課長補佐	主管係長							
	割増前			割増前						　					

				

　	　	　	　	・

(　)	当初	時　分　時　分
・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　		変更	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()							
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(　)	当初	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　		変更	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()							
　	　	　	　	・

(　)	当初	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　		変更	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()							
　	　	　	　	・

(　)	当初	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　		変更	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()							
　	　	　	　	・

(　)	当初	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　		変更	・　～　・
(　・　～　・　)	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()	()							

　(裏面)

(注)1　「1時間当たりの単価」の項中、「①月額の手当分」の項には初任給調整手当及び月額で定める特殊勤務手当の単価(2種類以上の手当を支給される場合はそれらの手当の合計額についての単価)を記入すること。「②」から「④」までの項には日額、1時間当たりの額又は1回、1件若しくは1体当たりの額で定められている特殊勤務手当の支給対象となる特殊勤務手当の名称及び単価をそれぞれ区分して記入すること。
　　2　「勤務命令時間」又は「勤務区分」の欄の上部には「条例第23条の単価」の項に該当する勤務命令時間又は勤務区分毎の勤務時間数を記入し、(　)は「②」から「④」までの項に該当する勤務命令時間又は勤務区分毎の勤務時間数を記入すること。(この場合表示は②、③の如く記号を使用のこと)
　　3　「勤務命令時間」の欄には休憩時間を含めた勤務時間を記入し、「勤務区分」の欄には手当が支給される時間を記入すること。この場合、休憩時間については「勤務の内容」の欄に付記すること。
　　4　「割増前」の欄には、条例第8条の2第2項の規定の適用を受ける時間について、同項の規定の適用を受ける前の支給割合別の勤務時間数を記入すること。
　　5　「累計」の欄には、その月における勤務時間数(勤務を要しない日の振替えにより、割振り変更前の正規の勤務時間を超えて勤務した時間を含み、第61条の12に規定する勤務に係る時間を除く。)の合計を記入すること。
　　6　「勤務の内容」の欄には業務の内容を具体的に記入すること。
　　7　「時間外勤務代休時間の勤務」の欄には、時間外勤務代休時間に勤務した場合に、その勤務時間数及び条例第8条の2第1項に規定する減じた割合別の当該勤務時間数を記入すること。