様式第2号(第4条関係)
決裁	村長	　	副村長	　	総務課長	　	係長	　	管理者	　	係員	　	

同意書

　村有バス使用について、鮭川村村有バス運行管理規程第4条の規定により許可を得て、　　　年　　月　　日　　時から　　　年　　月　　日　　時まで使用させていただきますが、事故等災害に係る補償については同規程第10条に定める内容に異議ありません。
　ここに同乗者連署のうえ同意書を提出いたします。

年　　月　　日

　鮭川村長　　　　殿

　　山形県最上郡鮭川村大字

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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　　山形県最上郡鮭川村大字

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

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