様式第1号(第4条関係)
決裁	村長	　	副村長	　	総務課長	　	主管課長	　	係長	　	管理者	　	係員	　	
村有バス使用申請書	
申請者　住所
　　　　氏名	
使用目的
　運行先(出発地　　　　　　　　経由　　　　　　　　)
　人員名	
使用期日　　第1希望	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	自午	前後	　時　　分から	
　　　　　　第2希望	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	至午	前後	　時　　分から	
希望車種
　　　　　　福祉バス　　学習バス　　保健指導バス	
　鮭川村村有バス運行管理規程を遵守し、安全運転に努めることを誓い上記許可願います。
　
年　　月　　日
代表者氏名　　　　　　　　　　印
　鮭川村長　　　　殿	
決定　　1　許可する　　　　自　　　　年　　月　　日
　　　　2　許可しない　　　至　　　　年　　月　　日　　　時	
　　　　　　　　　　殿
　
年　　月　　日
鮭川村長
　　　　　年　　月　　日申請のあった村有バス使用について、下記条件を付して(許可　不許可)する。	
使用期日	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日　　時	　　運転者氏名	
条件	
※　申請者は太線枠内のみ記載のこと。